Seguro de Salud

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Seguro de Salud
 
 
El costo de atención médica y las crecientes primas del seguro de salud siguen haciendo que tu elección de seguro médico sea una prioridad al considerar tus opciones de seguro de salud. La siguiente información puede ayudar a resolver algunas de tus preguntas sobre los seguros de salud para que puedas tomar una decisión inteligente por un precio razonable.

Hay básicamente dos tipos de planes de seguros de salud: los planes de indemnización (pagos por servicios) o los planes de atención controlada. Las diferencias se dan en la elección de proveedores, el pago por costos de servicios cubiertos y la forma como se pagan las facturas. No existe el “mejor” plan para todo el mundo. Algunos planes son mejores que otros según tus necesidades médicas o las de tu familia, pero ningún plan pagará todos los costos asociados con tu atención médica.

He aquí una breve descripción de los tipos de planes de salud disponibles: Planes de Indemnización; Opciones de Atención Controlada; y Seguros de Salud patrocinados por el Gobierno

A. Planes de indemnización

Los Planes de Gastos Flexibles (“Cafeteria Plans”) son planes patrocinados por el empleador que permiten que el empleado diseñe su propio paquete de beneficios laborales, que elija entre uno o más beneficios laborales, y efectivo. Los empleadores utilizan varios tipos de Planes de Beneficios Flexibles, incluyendo un plan de conversión antes de impuestos, un plan de múltiples opciones de conversión antes de impuestos, planes médicos además de cuentas de gastos flexibles, y planes de crédito del empleador. Para obtener más información acerca de estas opciones, contacta con tu departamento de beneficios para el empleado.

Los planes de salud por indemnización te permiten elegir a tus proveedores de atención médica. Puedes acudir a cualquier médico, hospital u otro proveedor por una prima mensual establecida. El plan te reembolsa a ti o a tu proveedor de servicios médicos dependiendo de los servicios prestados. Es posible que te exijan un deducible y pagar un porcentaje de cada factura. Sin embargo, existe también a menudo un límite anual de gastos pagados por el asegurado, por lo que una vez que el individuo o su familia llegan al límite, el seguro cubre los gastos médicos elegibles restantes en su totalidad. Los planes de indemnización a veces imponen restricciones a los servicios cubiertos y pueden requerir de autorización previa para la atención hospitalaria u otros servicios que sean costosos.

Los Planes Médicos “Básicos y Esenciales” ofrecen beneficios de seguro de salud limitados a un costo considerablemente menor. Al comprar un plan de este tipo, es sumamente importante que leas cuidadosamente la descripción de la póliza porque estos planes no cubren algunos tratamientos básicos, tales como la quimioterapia, ciertos medicamentos y atención de maternidad. Además, las tasas varían considerablemente porque, a diferencia de los planes de indemnización o una opción de atención médica controlada, las primas dependen de la comunidad, y se basan en la edad, género, estado de salud, ocupación o ubicación geográfica.

Las Cuentas de Ahorro de Salud (HSA, por sus siglas en inglés) son una alternativa reciente a los planes de seguros de salud tradicionales. Las HSAs son básicamente un producto de ahorro diseñado para ofrecer a los individuos una manera diferente de pagar por sus gastos de salud. Las HSAs permiten pagar gastos de salud actuales y ahorrar para determinados gastos médicos futuros y gastos médicos de jubilado, con una base libre de impuestos. En lugar de pagar una prima, estableces una cuenta de ahorros libre de impuestos que cubre los pagos que tengas que hacer por tus gastos médicos. Esto significa que eres el dueño y controlas el dinero en tu cuenta HSA. Tú tomas todas las decisiones sobre cómo gastar el dinero sin tener que depender de un tercero o una aseguradora médica. También decides qué tipos de inversiones se hacen con el dinero en la cuenta, con el fin de que dicho ahorro siga creciendo. Sin embargo, si decides obtener una HSA, generalmente también deberás adquirir un Plan de Salud con un deducible alto.

Los Planes de Salud con un deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés) a veces se denominan cobertura catastrófica de seguro de salud. Un HDHP es un plan de seguro de salud de bajo costo que se activa solo después de que se paga un deducible alto de al menos $1,000 para un individuo o $2.000 para una familia.

B. Opciones de Atención Controlada

Organizaciones del Mantenimiento de la Salud (HMOs, por sus siglas en inglés) ofrecen acceso a una amplia red de médicos, hospitales, a otros profesionales de la salud y a instalaciones médicas. Uno elige un médico de atención primaria entre una lista proporcionada por la HMO y este médico coordina tu atención médica especializada. Debes contactar a tu médico de atención primaria para ser remitido a un especialista. Generalmente, pagas menos gastos de tu bolsillo con un HMO, pero a menudo se cobra una cuota o copago por servicios tales como citas médicas o medicamentos.

Los planes de “Punto de Servicio” (POS, por sus siglas en inglés) son una opción del tipo de indemnización, en la que los médicos de atención primaria en el Plan POS generalmente remiten a otros proveedores dentro del plan. Si un médico hace una remisión fuera del plan, el plan paga toda o la mayor parte de la factura. Sin embargo, si tú te remites tú mismo a un proveedor externo, el servicio está cubierto por el plan, pero tú deberás pagar un coaseguro.

Las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) cobran una tarifa en base a un servicio dado. Los médicos, hospitales y proveedores de atención médica participantes son pagados por el asegurador en un esquema de tarifa reducida negociada. Los costos son menores si utilizas los servicios en la red servicios médicos, pero tienes la opción de salirte de la red de proveedores de salud. Si eliges a un proveedor fuera de la red, generalmente deberás pagar la diferencia entre lo que el proveedor cobra y lo que plan paga.

C. Seguro de Salud patrocinado por el gobierno

Medicaid es un programa de asistencia pública de orden Federal/Estatal creado en 1965. Es administrado por los Estados para aquellas personas cuyos ingresos y recursos son insuficientes para pagar la atención médica o un seguro privado. Todos los Estados tienen programas de Medicaid, aunque los niveles de elegibilidad y beneficios de cobertura varían.

Medicare es un programa del gobierno federal para personas de 65 años o más, o aquellos con alguna discapacidad, el cual paga parte de los costos asociados con la hospitalización, cirugía, facturas médicas, atención médica domiciliaria y atención de enfermería especializada.

El Programa de Seguro Médico Estatal para la Infancia (SCHIP, por sus siglas en inglés) es administrado a nivel estatal y ofrece atención médica a niños de bajos recursos cuyos padres no califican para Medicaid. El SCHIP se conoce con diferentes nombres en diferentes Estados.

La Atención Medica Militar incluye un Programa de Atención Médica Civil y Militar de los Servicios Uniformados, (TRICARE/CHAMPUS,  por sus nombres en inglés) y el de Salud Civil y el Programa Médico del Departamento de Asuntos de Veteranos (CHAMPVA, por sus siglas en inglés) así como de la atención ofrecida por el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés).

Los planes específicos de cada Estado están disponibles para personas de bajos ingresos sin seguro. Estos planes se conocen con diferentes nombres dependiendo del Estado de que se trate.

El Servicio de Salud Indígena (IHS, por sus siglas en inglés) es un programa del Departamento de Salud y Servicios Humanos que ofrece asistencia médica a Nativos Americanos elegibles en las instalaciones del IHS. Además, el IHS ayuda a pagar el costo de ciertos servicios médicos en las instalaciones diferentes a las del IHS.

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